最高人民(mín)法院 最高人民(mín)检察院 公安部印发《关于办理(lǐ)医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知

法发〔2024〕6号

各省、自治區(qū)、直辖市高级人民(mín)法院、人民(mín)检察院、公安厅（局），解放军军事法院、军事检察院，新(xīn)疆维吾尔自治區(qū)高级人民(mín)法院生产建设兵团分(fēn)院，新(xīn)疆生产建设兵团人民(mín)检察院、公安局：

為(wèi)依法惩治医保骗保犯罪，切实维护医疗保障基金安全，维护人民(mín)群众医疗保障合法权益，结合工作实际，最高人民(mín)法院、最高人民(mín)检察院、公安部现联合印发《关于办理(lǐ)医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，请认真贯彻执行。执行中遇到的重大问题，请分(fēn)别报告最高人民(mín)法院、最高人民(mín)检察院、公安部。

最高人民(mín)法院

最高人民(mín)检察院

公安部

2024年2月28日

為(wèi)依法惩治医保骗保犯罪，维护医疗保障基金安全，维护人民(mín)群众合法权益，根据《中华人民(mín)共和國(guó)刑法》、《中华人民(mín)共和國(guó)刑事诉讼法》等有(yǒu)关规定，现就办理(lǐ)医保骗保刑事案件若干问题提出如下意见。

一、全面把握总體(tǐ)要求

1.深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义。医疗保障基金是人民(mín)群众的“看病钱”、“救命钱”，事关人民(mín)群众切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关國(guó)家長(cháng)治久安。要切实提高政治站位，深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义，持续深化医保骗保问题整治，依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医疗保障基金安全，维护人民(mín)群众医疗保障合法权益，促进医疗保障制度健康持续发展，不断提升人民(mín)群众获得感、幸福感、安全感。

2.坚持严格依法办案。坚持以事实為(wèi)根据、以法律為(wèi)准绳，坚持罪刑法定、证据裁判、疑罪从无等法律原则，严格按照证据证明标准和要求，全面收集、固定、审查和认定证据，确保每一起医保骗保刑事案件事实清楚，证据确实、充分(fēn)，定罪准确，量刑适当，程序合法。切实贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，该宽则宽，当严则严，宽严相济，罚当其罪，确保罪责刑相适应，实现政治效果、法律效果和社会效果的统一。

3.坚持分(fēn)工负责、互相配合、互相制约。公安机关、人民(mín)检察院、人民(mín)法院要充分(fēn)发挥侦查、起诉、审判职能(néng)作用(yòng)，加强协作配合，建立長(cháng)效工作机制，形成工作合力，依法、及时、有(yǒu)效惩治医保骗保犯罪。坚持以审判為(wèi)中心，强化证据意识、程序意识、裁判意识，充分(fēn)发挥庭审在查明事实、认定证据、保护诉权、公正裁判中的决定性作用(yòng)，有(yǒu)效加强法律监督，确保严格执法、公正司法，提高司法公信力。

二、准确认定医保骗保犯罪

4.本意见所指医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。

医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用(yòng)补助、公務(wù)员医疗补助、居民(mín)大病保险资金等。

5.定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有(yǒu)為(wèi)目的，实施下列行為(wèi)之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他(tā)犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

（1）诱导、协助他(tā)人冒名或者虚假就医、購(gòu)药，提供虚假证明材料，或者串通他(tā)人虚开费用(yòng)单据；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医學(xué)文(wén)书、医學(xué)证明、会计凭证、電(diàn)子信息、检测报告等有(yǒu)关资料；

（3）虚构医药服務(wù)项目、虚开医疗服務(wù)费用(yòng)；

（4）分(fēn)解住院、挂床住院；

（5）重复收费、超标准收费、分(fēn)解项目收费；

（6）串换药品、医用(yòng)耗材、诊疗项目和服務(wù)设施；

（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用(yòng)纳入医疗保障基金结算；

（8）其他(tā)骗取医疗保障基金支出的行為(wèi)。

定点医药机构通过实施前款规定行為(wèi)骗取的医疗保障基金应当予以追缴。

定点医药机构的國(guó)家工作人员，利用(yòng)职務(wù)便利，实施第一款规定的行為(wèi)，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

6.行為(wèi)人以非法占有(yǒu)為(wèi)目的，实施下列行為(wèi)之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他(tā)犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医學(xué)文(wén)书、医學(xué)证明、会计凭证、電(diàn)子信息、检测报告等有(yǒu)关资料；

（2）使用(yòng)他(tā)人医疗保障凭证冒名就医、購(gòu)药；

（3）虚构医药服務(wù)项目、虚开医疗服務(wù)费用(yòng)；

（4）重复享受医疗保障待遇；

（5）利用(yòng)享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用(yòng)耗材等，接受返还现金、实物(wù)或者获得其他(tā)非法利益；

（6）其他(tā)骗取医疗保障基金支出的行為(wèi)。

参保人员个人账户按照有(yǒu)关规定為(wèi)他(tā)人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用(yòng)，以及在定点零售药店(diàn)購(gòu)买药品、医疗器械、医用(yòng)耗材发生的由个人负担的费用(yòng)，不属于前款第（2）项规定的冒名就医、購(gòu)药。

7.医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用(yòng)职務(wù)便利，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

8.以骗取医疗保障基金為(wèi)目的，購(gòu)买他(tā)人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用(yòng)，同时构成买卖身份证件罪、使用(yòng)虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚。

盗窃他(tā)人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，依照刑法第二百六十四条的规定，以盗窃罪定罪处罚。

9.明知系利用(yòng)医保骗保購(gòu)买的药品而非法收購(gòu)、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他(tā)人利用(yòng)医保骗保購(gòu)买药品，进而非法收購(gòu)、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。

利用(yòng)医保骗保購(gòu)买药品的行為(wèi)人是否被追究刑事责任，不影响对非法收購(gòu)、销售有(yǒu)关药品的行為(wèi)人定罪处罚。

对第一款规定的主观明知，应当根据药品标志(zhì)、收購(gòu)渠道、价格、规模及药品追溯信息等综合认定。具有(yǒu)下列情形之一的，可(kě)以认定行為(wèi)人具有(yǒu)主观明知，但行為(wèi)人能(néng)够说明药品合法来源或作出合理(lǐ)解释的除外：

（1）药品价格明显异于市场价格的；

（2）曾因实施非法收購(gòu)、销售利用(yòng)医保骗保購(gòu)买的药品，受过刑事或行政处罚的；

（3）以非法收購(gòu)、销售基本医疗保险药品為(wèi)业的；

（4）長(cháng)期或多(duō)次向不特定交易对象收購(gòu)、销售基本医疗保险药品的；

（5）利用(yòng)互联网、邮寄等非接触式渠道多(duō)次收購(gòu)、销售基本医疗保险药品的；

（6）其他(tā)足以认定行為(wèi)人主观明知的。

三、依法惩处医保骗保犯罪

10.依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对其中具有(yǒu)退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度。

具有(yǒu)下列情形之一的，可(kě)以从重处罚：

（1）组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的；

（2）曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的；

（3）拒不退赃退赔或者转移财产的；

（4）造成其他(tā)严重后果或恶劣社会影响的。

11.办理(lǐ)医保骗保刑事案件，要同步审查洗钱、侵犯公民(mín)个人信息等其他(tā)犯罪線(xiàn)索，实现全链条依法惩治。要结合常态化开展扫黑除恶斗争，发现、识别医保骗保团伙中可(kě)能(néng)存在的黑恶势力，深挖医保骗保犯罪背后的腐败和“保护伞”，并坚决依法严惩。

12.对实施医保骗保的行為(wèi)人是否追究刑事责任，应当综合骗取医疗保障基金的数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等案件具體(tǐ)情节，依法决定。

对于涉案人员众多(duō)的，要根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对于社会的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用(yòng)、具體(tǐ)实施的行為(wèi)區(qū)别对待、區(qū)别处理(lǐ)。对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚，对认罪认罚的医務(wù)人员、患者可(kě)以从宽处罚，其中，犯罪情节轻微的，可(kě)以依法不起诉或者免除处罚；情节显著轻微、危害不大的，不作為(wèi)犯罪处理(lǐ)。

13.依法正确适用(yòng)缓刑，要综合考虑犯罪情节、悔罪表现、再犯罪的危险以及宣告缓刑对所居住社區(qū)的影响，依法作出决定。对犯罪集团的首要分(fēn)子、职业骗保人、曾因医保骗保犯罪受过刑事追究，毁灭、伪造、隐藏证据，拒不退赃退赔或者转移财产逃避责任的，一般不适用(yòng)缓刑。对宣告缓刑的犯罪分(fēn)子，根据犯罪情况，可(kě)以同时禁止其在缓刑考验期限内从事与医疗保障基金有(yǒu)关的特定活动。

14.依法用(yòng)足用(yòng)好财产刑，加大罚金、没收财产力度，提高医保骗保犯罪成本，从经济上严厉制裁犯罪分(fēn)子。要综合考虑犯罪数额、退赃退赔、认罪认罚等情节决定罚金数额。

四、切实加强证据的收集、审查和判断

15.医保骗保刑事案件链条長(cháng)、隐蔽深、取证难，公安机关要加强调查取证工作，围绕医保骗保犯罪事实和量刑情节收集固定证据，尤其注重收集和固定处方、病历等原始证据材料及证明实施伪造骗取事实的核心证据材料，深入查明犯罪事实，依法移送起诉。对重大、疑难、复杂和社会影响大、关注度高的案件，必要时可(kě)以听取人民(mín)检察院的意见。

16.人民(mín)检察院要依法履行法律监督职责，强化以证据為(wèi)核心的指控體(tǐ)系构建，加强对医保骗保刑事案件的提前介入、证据审查、立案监督等工作，积极引导公安机关开展侦查活动，完善证据體(tǐ)系。

17.人民(mín)法院要强化医保骗保刑事案件证据的审查、判断，综合运用(yòng)证据，围绕与定罪量刑有(yǒu)关的事实情节进行审查、认定，确保案件事实清楚，证据确实、充分(fēn)。认為(wèi)需要补充证据的，应当依法建议人民(mín)检察院补充侦查。

18.医疗保障行政部门在监督检查和调查中收集的物(wù)证、书证、视听资料、電(diàn)子数据等证据材料，经法庭查证属实，且收集程序符合有(yǒu)关法律、行政法规规定的，可(kě)以作為(wèi)定案的根据。

19.办理(lǐ)医保骗保刑事案件，确因证人人数众多(duō)等客观条件限制，无法逐一收集证人证言的，可(kě)以结合已收集的证人证言，以及经查证属实的银行账户交易记录、第三方支付结算凭证、账户交易记录、审计报告、医保信息系统数据、電(diàn)子数据等证据，综合认定诈骗数额等犯罪事实。

20.公安机关、人民(mín)检察院、人民(mín)法院对依法查封、扣押、冻结的涉案财产，应当全面收集、审查证明其来源、性质、用(yòng)途、权属及价值大小(xiǎo)等有(yǒu)关证据，根据查明的事实依法处理(lǐ)。经查明确实与案件无关的，应予返还。

公安机关、人民(mín)检察院应当对涉案财产审查甄别。在移送起诉、提起公诉时，应当对涉案财产提出处理(lǐ)意见。

21.对行為(wèi)人实施医保骗保犯罪所得一切财物(wù)，应当依法追缴或者责令退赔。确有(yǒu)证据证明存在依法应当追缴的财产，但无法查明去向，或者价值灭失，或者与其他(tā)合法财产混合且不可(kě)分(fēn)割的，可(kě)以追缴等值财产或者混合财产中的等值部分(fēn)。等值财产的追缴数额限于依法查明应当追缴违法所得数额，对已经追缴或者退赔的部分(fēn)应予扣除。

对于证明前款各种情形的证据，应当及时调取。

22.公安机关、人民(mín)检察院、人民(mín)法院要把追赃挽损贯穿办理(lǐ)案件全过程和各环节，全力追赃挽损，做到应追尽追。人民(mín)法院在执行涉案财物(wù)过程中，公安机关、人民(mín)检察院及有(yǒu)关职能(néng)部门应当配合，切实履行协作义務(wù)，综合运用(yòng)多(duō)种手段，做好涉案财物(wù)清运、财产变现、资金归集和财产返还等工作，最大程度减少医疗保障基金损失，最大限度维护人民(mín)群众利益。

五、建立健全协同配合机制

23.公安机关、人民(mín)检察院对医疗保障行政部门在调查医保骗保行為(wèi)或行政执法过程中，认為(wèi)案情重大疑难复杂，商(shāng)请就追诉标准、证据固定等问题提出咨询或参考意见的，应当及时提出意见。

公安机关对医疗保障行政部门移送的医保骗保犯罪線(xiàn)索要及时调查，必要时可(kě)请相关部门予以协助并提供相关证据材料，对涉嫌犯罪的及时立案侦查。医疗保障行政部门或有(yǒu)关行政主管部门及医药机构应当积极配合办案机关调取相关证据，做好证据的固定和保管工作。

公安机关、人民(mín)检察院、人民(mín)法院对不构成犯罪、依法不起诉或免予刑事处罚的医保骗保行為(wèi)人，需要给予行政处罚、政務(wù)处分(fēn)或者其他(tā)处分(fēn)的，应当依法移送医疗保障行政部门等有(yǒu)关机关处理(lǐ)。

24.公安机关、人民(mín)检察院、人民(mín)法院与医疗保障行政部门要加强协作配合，健全医保骗保刑事案件前期调查、立案侦查、审查起诉、审判执行等工作机制，完善線(xiàn)索发现、核查、移送、处理(lǐ)和反馈机制，加强对医保骗保犯罪線(xiàn)索的分(fēn)析研判，及时发现、有(yǒu)效预防和惩治犯罪。公安机关与医疗保障行政部门要加快推动信息共享，构建实时分(fēn)析预警监测模型，力争医保骗保问题“发现在早、打击在早”，最大限度减少损失。

公安机关、人民(mín)检察院、人民(mín)法院应当将医保骗保案件处理(lǐ)结果及生效文(wén)书及时通报医疗保障行政部门。

25.公安机关、人民(mín)检察院、人民(mín)法院在办理(lǐ)医保骗保刑事案件时，可(kě)商(shāng)请医疗保障行政部门或有(yǒu)关行政主管部门指派专业人员配合开展工作，协助查阅、复制有(yǒu)关专业资料或核算医疗保障基金损失数额，就案件涉及的专业问题出具认定意见。涉及需要行政处理(lǐ)的事项，应当及时移送医疗保障行政部门或者有(yǒu)关行政主管部门依法处理(lǐ)。

26.公安机关、人民(mín)检察院、人民(mín)法院要积极能(néng)动履职，进一步延伸办案职能(néng)，根据情况适时发布典型案例、开展以案释法，加强法治宣传教育，推动广大群众知法、守法，共同维护医疗保障基金正常运行和医疗卫生秩序。结合办理(lǐ)案件发现医疗保障基金使用(yòng)、监管等方面存在的问题，向有(yǒu)关部门发送提示函、检察建议书、司法建议书，并注重跟踪问效，建立健全防范医保骗保违法犯罪長(cháng)效机制，彻底铲除医保骗保违法犯罪的滋生土壤。