國(guó)家医保局 财政部关于印发《長(cháng)期护理(lǐ)保险失能(néng)等级评估管理(lǐ)办法（试行）》的通知

医保发〔2023〕29号

有(yǒu)关省、自治區(qū)、直辖市及新(xīn)疆生产建设兵团医保局、财政厅（局）：

為(wèi)加强長(cháng)期护理(lǐ)保险失能(néng)等级评估管理(lǐ)，保障参保人合法权益，根据《國(guó)家医保局 财政部关于扩大長(cháng)期护理(lǐ)保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），國(guó)家医保局、财政部联合制定了《長(cháng)期护理(lǐ)保险失能(néng)等级评估管理(lǐ)办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

國(guó)家医保局  财政部

2023年12月1日

（主动公开）

長(cháng)期护理(lǐ)保险失能(néng)等级评估管理(lǐ)办法

（试行）

第一章 总则

第一条 為(wèi)加强長(cháng)期护理(lǐ)保险失能(néng)等级评估管理(lǐ)，保障参保人合法权益，根据《國(guó)家医 保局财政部关于扩大長(cháng)期护理(lǐ)保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），制定本办法。

第二条 本办法适用(yòng)于長(cháng)期护理(lǐ)保险制度试点地區(qū)長(cháng)期护理(lǐ)保险失能(néng)等级评估工作。

第三条 本办法所称失能(néng)等级评估，是指依据《長(cháng)期护理(lǐ)失能(néng)等级评估标准（试行）》，对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能(néng)力丧失程度的分(fēn)级评估。依本办法作出的评估结论是長(cháng)期护理(lǐ)保险基金支付待遇的必要依据。

第四条 失能(néng)等级评估管理(lǐ)应遵循公平公开、科(kē)學(xué)规范、权责明晰、高效便民(mín)的原则，不断提升评估管理(lǐ)专业化水平，促进评估行业发展，為(wèi)参保人提供客观公正的评估服務(wù)。

第五条 國(guó)家医疗保障行政部门商(shāng)财政部门拟定失能(néng)等级评估有(yǒu)关管理(lǐ)办法。國(guó)家医疗保障经办机构依据本办法制定经办规程，明确评估操作程序，拟定评估服務(wù)协议范本，指导地方做好失能(néng)等级评估相关经办管理(lǐ)服務(wù)等工作。

省级医疗保障部门负责指导统筹地區(qū)医疗保障部门，在本办法基础上，根据实际情况制定实施细则。统筹地區(qū)医疗保障经办机构负责具體(tǐ)管理(lǐ)工作的组织实施。

第二章  定点评估机构

第六条 長(cháng)期护理(lǐ)保险失能(néng)等级评估机构实行定点管理(lǐ)。定点评估机构是指纳入统筹地區(qū)長(cháng)期护理(lǐ)保险失能(néng)等级评估机构定点管理(lǐ)，依照有(yǒu)关规定对長(cháng)期护理(lǐ)保险参保人开展失能(néng)等级评估的机构。

第七条 统筹地區(qū)医疗保障经办机构与定点评估机构签订评估服務(wù)协议，明确双方的责任、权利和义務(wù)。

第八条 定点评估机构应严格履行评估服務(wù)协议，加强内部建设，优化服務(wù)，提升人员素质能(néng)力，强化质量控制，确保评估质量和评估结论准确性。

第九条 定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的長(cháng)期护理(lǐ)服務(wù)工作，不得同时承担長(cháng)期护理(lǐ)保险经办工作。

第十条 鼓励支持发展独立的评估机构。暂不具备实施条件的，可(kě)依托医疗机构、劳动能(néng)力鉴定机构、商(shāng)业保险机构等实施评估。随制度健全完善，逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡。

第三章  评估人员

第十一条 评估人员是指符合一定条件，经专门培训合格，具體(tǐ)实施失能(néng)等级评估的专业人员。

评估人员包括评估员和评估专家。评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估。评估专家负责开展现场评估，提出评估结论；承担复评工作；依据护理(lǐ)服務(wù)需求提出护理(lǐ)服務(wù)计划建议。

第十二条 评估员应具备以下基本条件:

（一）具备医學(xué)、护理(lǐ)、康复、心理(lǐ)、長(cháng)期照护、养老服務(wù)与管理(lǐ)等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；

（二）参加规范化培训并考核合格，掌握長(cháng)期护理(lǐ)失能(néng)等级评估标准，熟悉评估操作要求；

（三）具有(yǒu)良好的职业道德和操守，在工作中能(néng)够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用(yòng)信息记录。

评估专家除须具备上述第（二）项、第（三）项条件外，还应具有(yǒu)临床医學(xué)、护理(lǐ)、康复、精神心理(lǐ)等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历。

第十三条 统筹地區(qū)医疗保障部门应建立评估人员库，完善档案制度，规范人员管理(lǐ)。定期组织考核，明确准入退出机制。

第十四条 统筹地區(qū)医疗保障部门应会同有(yǒu)关部门建立健全评估人员规范化培训机制，自行组织或探索委托第三方机构等组织做好评估人员培训，提升人员队伍专业化水平。

第十五条 评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有(yǒu)亲属或利害关系的，应当回避。

第四章  评估标准

第十六条 國(guó)家医疗保障行政部门商(shāng)财政部门制定全國(guó)统一的失能(néng)等级评估标准，明确评估量表、评估指标、等级划分(fēn)等，并适时调整。探索建立评估结果跨部门互认机制。

第十七条 统筹地區(qū)医疗保障部门统一执行《長(cháng)期护理(lǐ)失能(néng)等级评估标准（试行）》和《長(cháng)期护理(lǐ)保险失能(néng)等级评估操作指南（试行）》。

第五章  评估流程

第十八条 失能(néng)等级评估流程主要包括评估申请、受理(lǐ)审核、现场评估、提出结论、公示与送达等环节。

第十九条 评估申请。评估对象或其监护人、委托代理(lǐ)人自愿向统筹地區(qū)医疗保障经办机构提出评估申请，提交相关材料。统筹地區(qū)医疗保障经办机构应建立方便群众办事的多(duō)元化申请受理(lǐ)渠道。

第二十条 受理(lǐ)审核。统筹地區(qū)医疗保障经办机构收到评估申请后，应及时对申请材料进行审核，反馈受理(lǐ)审核结果。

有(yǒu)下列情形的，不予受理(lǐ)失能(néng)等级评估申请：

1.未参加長(cháng)期护理(lǐ)保险的；

2.不符合待遇享受条件的；

3.发生护理(lǐ)服務(wù)费用(yòng)不属于長(cháng)期护理(lǐ)保险基金支付范围的；

4.申报材料不全或提供虚假材料的；

5.其他(tā)長(cháng)期护理(lǐ)保险不予受理(lǐ)评估申请的情形。

第二十一条 现场评估。审核通过后，统筹地區(qū)医疗保障经办机构应组织定点评估机构开展评估工作。原则上应有(yǒu)至少2名评估人员上门，其中至少有(yǒu)1名评估专家。现场评估人员依据失能(néng)等级评估标准和评估操作指南，采集信息，开展评估。须有(yǒu)至少1名评估对象的监护人或委托代理(lǐ)人在场。

同时，可(kě)在邻里、社區(qū)等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理(lǐ)情况，做好调查筆(bǐ)录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作為(wèi)提出评估结论的佐证资料。

第二十二条 提出结论。现场评估人员可(kě)直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能(néng)直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。

评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认。

第二十三条 公示与送达。评估结论达到待遇享受条件对应失能(néng)等级的，定点评估机构和统筹地區(qū)医疗保障经办机构应当在一定范围内公示评估结论，接受社会监督。

不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，定点评估机构出具评估结论书。统筹地區(qū)医疗保障经办机构向评估对象或其监护人、委托代理(lǐ)人送达评估结论书。

第二十四条 评估对象或其监护人、委托代理(lǐ)人应当积极配合开展现场评估工作。有(yǒu)下列情形之一的，评估终止：

1.拒不接受失能(néng)等级评估信息采集的；

2.无正当理(lǐ)由不配合失能(néng)等级评估的；

3.其他(tā)原因导致失能(néng)等级评估终止的。

第二十五条 统筹地區(qū)医疗保障行政部门可(kě)根据失能(néng)等级确定评估结论有(yǒu)效期，其中重度失能(néng)等级评估结论有(yǒu)效期一般不超过2年。

第二十六条 统筹地區(qū)医疗保障经办机构应按照便民(mín)高效的原则，优化评估经办服務(wù)流程，明确办理(lǐ)时限要求，原则上评估结论书应在申请受理(lǐ)之日起30个工作日内送达。

第六章  其他(tā)评估情形

第二十七条 评估对象或其监护人、委托代理(lǐ)人对失能(néng)等级评估结论有(yǒu)异议的，可(kě)在规定期限内，向统筹地區(qū)医疗保障经办机构提出复评申请。复评原则上有(yǒu)不少于2名评估专家参加，参加初次评估的定点评估机构和评估人员须回避。复评结论為(wèi)最终评估结论。

第二十八条 第三人对公示评估结论有(yǒu)异议的，可(kě)在公示期内向统筹地區(qū)医疗保障经办机构实名反映情况。反映情况基本属实的，统筹地區(qū)医疗保障经办机构组织复评。

第二十九条 参保人失能(néng)状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可(kě)向统筹地區(qū)医疗保障经办机构申请重新(xīn)评估。统筹地區(qū)医疗保障行政部门、经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能(néng)状态发生变化、可(kě)能(néng)影响待遇享受的，统筹地區(qū)医疗保障经办机构应当组织重新(xīn)评估。

第三十条 评估有(yǒu)效期届满前，统筹地區(qū)医疗保障经办机构应组织对需继续享受長(cháng)期护理(lǐ)保险待遇的参保人进行重新(xīn)评估。经评估符合待遇享受条件的，有(yǒu)效期届满后重新(xīn)计算。

第七章  监督管理(lǐ)

第三十一条 医疗保障行政部门对定点管理(lǐ)、协议履行、评估实施等进行监督，完善智能(néng)审核和监控规则，强化智能(néng)监管。医疗保障经办机构加强对定点评估机构评估服務(wù)协议履行情况的日常核查，定期对定点评估机构作出的评估结论进行抽查。

第三十二条 定点评估机构及其工作人员、参保人发生违法违规行為(wèi)造成基金损失的，属于法律、法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。构成犯罪的，由医疗保障行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。定点评估机构违反评估服務(wù)协议的，由医疗保障经办机构按协议约定处理(lǐ)。

第三十三条 医疗保障经办机构对协议履行、工作质量等情况定期开展考核评价，考核结果与评估服務(wù)协议续签、服務(wù)费用(yòng)支付等挂钩。

第八章  附则

第三十四条 加快全國(guó)统一的長(cháng)期护理(lǐ)保险信息系统实施应用(yòng)，推动评估全过程信息化。鼓励应用(yòng)信息化、智能(néng)化手段，推动评估工作规范化、标准化。

第三十五条 推动加强行业自律，规范评估行為(wèi)，促进行业规范和自我约束，引导评估行业健康有(yǒu)序发展。

第三十六条 本办法由國(guó)家医疗保障局负责解释，自印发之日起施行。